本文作者：胡行

浙大二院烧伤与创面修复科副主任医师

深夜，急诊送来一位会阴肿胀的患者。

紧急上台，切开的一瞬间，恶臭的粪便、脓液，菜叶等食物残渣混合物如瀑布一般喷涌而出，整个手术室内立即充斥着令人作呕的臭味……

惊心动魄的手术，让我印象深刻至今。而这，还只是开始。

急诊送来一位患者，会阴高度肿胀

「胡医生，你今天值班吗？先别离开手术室！」

2024 年 5 月 20 日晚，我刚完成一台热压伤手背切痂急诊手术，正坐着写手术记录，就接到了大肠外科值班医生刘月的电话：「我们有一台急诊手术，请你会诊！」

她很快向我介绍了患者的病史：

患者男性，62 岁，因「臀部肿痛 5 天」于 2024 年 5 月 20 日入院。

患者既往体健，3 年前腹股沟疝气行手术治疗。2023 年 4 月起发现便中带鲜血，随后在湖南当地医院确诊为直肠癌，PET-CT 诊断「直肠癌左肺转移」。随后，患者先后接受多次放化疗。在这次入院的 20 天前，患者刚刚做完最近一个疗程的治疗。

然而，5 天前，也就是 2024 年 5 月 15 日起，患者开始出现排便减少、大便费力的情况，并伴有臀部疼痛。随着症状持续加重，在杭州工作的女儿决定带父亲跨省治疗。

当来到浙江大学医学院附属第二医院急诊时，患者的情况已经相当复杂：全腹 CT 增强扫描提示直肠左侧壁不连续，周围渗出、积液积气，直肠周围筋膜增厚，盆底周围、会阴渗出、积气，两侧腹股沟区、盆壁、左侧腹腔多发积气。

患者腹部 CT 增强扫描报告

查体可见阴囊肛周直至双臀部，大腿根部广泛红肿，阴囊阴茎高度肿胀。

同时，实验室检查提示患者外周血白细胞计数 6.3×10^9/L（参考值 4.0～10.0×10^9/L），血清 C 反应蛋白 278.6mg/L（参考值 <10mg/L），提示存在感染。

患者血液检验报告

入院当晚，患者就表现出明显的脓毒症表现，心率快，血压低，高热，并出现胡言乱语等意识障碍。

这是化疗后直肠癌破裂引起的会阴坏死性筋膜炎「Fournier 坏疽」，必须立刻进行急诊手术！

用受伤的手切开患处，恶臭的混合物喷涌而出

巧合的是，就在不久前，我刚刚与大肠外科的同事们合作，成功处理了一例外院直肠癌保肛切除后，因换药不当引发吻合口瘘导致的会阴坏死性筋膜炎。

在了解了这名患者的情况后，我心中迅速拟定了治疗方案：首先在横结肠造口，阻断粪便继续流向会阴创面，同时在下腹会阴进行扩创处理。

很快，患者被推进了手术室。尽管已经有所心理准备，但掀开被子一看，眼前的情景还是令我头皮发麻。

患者的阴囊已经肿得如同椰子一样大，呈紫黑色高度肿胀，阴茎也肿得如同 600ml 矿泉水瓶粗。不仅如此，从腹股沟到肛周，再到两侧大腿内侧，整片皮肤充血红肿、皮温升高，提示存在广泛的炎症侵犯。

事已至此，手术迫在眉睫。

由于患者需要摆成膀胱截石位，过程中，我手提床单试图抬高臀部，没曾想，用力拽起床单的瞬间，只听一声脆响，我的右手立即传来一阵钻心剧痛！

坏了！我心里暗叫不妙，立即捂着右手手腕冲进隔壁骨科手术室，抓住正准备洗手的骨科值班医生帮我简单查体：腕部各个方向没有明显的畸形和异常活动，主被动尺偏时均可诱发尺侧腕部疼痛。

「大概率是尺侧腕部三角软骨综合体损伤（TFCC 损伤），但需要磁共振确诊。」骨科医生说，「治疗先以保守制动 6 周为准，如果保守治疗无效，就需要手术，严重的甚至终生影响右手功能。」

但患者还躺在隔壁手术台上急等救命。思虑再三，我向巡回护士找来冰块冰水，冷敷十分钟，直把右手右腕泡的冰冷麻木，立刻洗手穿衣上台。

腹部，大肠外科的刘月医生以最快速度完成了「横结肠袢式造瘘」；与此同时，我在会阴部沿阴囊正中直至肛门前方切开脓腔。

就在切开的一瞬间，恶臭的粪便、脓液，菜叶等食物残渣混合物如瀑布一般喷涌而出，整个手术室内立即充斥着令人作呕的臭味。

巡回护士和麻醉师等纷纷掩住口鼻，暂时躲到手术室门口透气，但在手术台上的我们和器械护士只能「迎臭而上」，以最快速度进行手术。

我尽可能修剪去除肉眼可见的坏死组织，同时用大量生理盐水、双氧水、碘伏冲洗，还又从腹部造瘘口流出道灌入 6000mL 生理盐水冲洗，直到患者肛管引流内和创面流出的液体都转为黄色清亮。

止血完成后，我们将负压装置安装于患者创面，将他护送回外科 ICU。

直到交接完毕，我才捂着愈发疼痛的右手赶到骨科急诊进行临时固定。第二天的磁共振检查也验证了我和骨科值班医生的判断——果然是 TFCC 损伤。

考虑到损伤以水肿为主，骨科胡信雷副主任医师建议我先保守治疗。等再次回到科室时，我的手上已经多了一副定制支具，被同事们笑称是「猛男芭比粉」。

不过，这场令我出师未捷先「挂彩」的战斗，才刚刚开始。

带了定制支具的手

术后吃了面条馄饨？刚出 ICU 又「二进宫」

转入 ICU 后，患者接受了禁食+肠外营养+强化抗生素治疗的组合拳治疗。

此后的 5 月 22 日，5 月 25 日，5 月 27 日，我们又多次为患者进行「会阴部扩创负压吸引术」，小面积高频次地彻底清创。

好消息是，患者的感染迅速控制，病情逐渐稳定。在 5 月 27 日的手术中已经缝合关闭了部分伤口。等到了 6 月 1 日，患者顺利拔除气管插管，转出 ICU。我们计划让患者先康复一段时间后，再由大肠外科评估可否进行根治性直肠癌病灶切除术。

另一方面，我的右手经过一周的敷药和制动也在迅速好转，大多数时候已经不再持续性疼痛。

一切似乎已经归于平静，然而，护士带来的消息让剧情急转直下。

从监护室出来仅仅一天，已经禁食十天的患者恢复精神，胃口大开，而家属出于「给他补补」的好心，给他买来了面条、馄饨等食物，患者大量进食固体食物后，会阴负压内被大量粪便污染！

我们紧急联系了大肠外科副主任王建伟主任医师，这才得知，为了便于后期回纳手术，前几日的急诊手术中行横结肠袢式造瘘，虽然可以引流掉大部分粪便及肠内分泌物，但由于没有完全切断肠道，患者大量进食固体食物后，粪渣仍会通过流出道进入肛肠，再次通过破溃的直肠癌污染切口。

不得已，我们只能再为患者进行紧急手术，拆除负压，拆开部分会阴切口，清创后再次负压吸引。同时，大肠外科王建伟主任医师也为患者进行了腹部造口清创，这次改为单孔造瘘，将远端流出道彻底封闭。

险情得到了控制，我再次长舒一口气。

术后，王建伟主任医师与患者详细沟通并评估病情，提出：患者的直肠癌在前期治疗后，肺部转移灶稳定，没有进一步扩散迹象，而局部直肠癌仍存在根治性切除的手术机会。

因此，在又一次补充会阴扩创负压吸引后，我们将患者转科至大肠外科，于 2024 年 6 月 19 日进行了低位直肠癌根治性切除术（miles 手术）。术后患者恢复良好，并于 7 月 2 日转回烧伤与创面修复科。

至此，患者的肿瘤治疗告一段落，会阴伤口的上半部（阴囊切口）也已经完全愈合。

接力棒再次回到我们手中，面对直肠癌根治性切除后遗留的巨大空洞，该如何修补？

巨大的一个洞，想办法用「活肉」填补

面对患者复杂的病情，简单地用皮瓣「盖上」显然不可行。

由于术后巨大的空洞，单纯的皮瓣修复就像给碗上盖一层布，必然会遗留死腔，成为感染复发的温床，甚至留下迁延不愈长期流脓的窦道。

我们一边为患者进行会阴死腔扩创+更换负压吸引，将创伤部位逐步修整洁净，一边查阅文献、全科讨论，还请教了骨科胡信雷副主任医师，最终，为患者制订了一套修复方案：左侧股薄肌带蒂肌瓣填塞+局部臀下动脉穿支皮瓣旋转推进。

简单来说就是，先从左侧腿上移一块肌肉填满空缺，再从臀部旋转过来一片皮肤修复。

手术方式示意图

这一方法的重点在于使用带血运肌肉组织填塞死腔「内胆」，彻底消灭潜腔，控制感染，再以皮瓣修复外层皮肤软组织缺损创面，达到双重保险确保愈合的目标。

7 月 19 日，准备就绪后，患者被推入手术室。

我们首先需要找到用于填充的肌肉：在大腿内侧，长收肌后方，解剖出股薄肌前缘，并小心解剖出股深动脉股薄肌支穿入股薄肌的「肌门」，并妥善保护。

随后，以此为旋转点，切出足够长度的股薄肌并抽出；同时，以臀下动脉为蒂，在臀部解剖出一片可以旋转的皮瓣。两者血运良好，且试组装发现可满足「填塞死腔+覆盖创面」的双重需求，我们以可吸收缝线将股薄肌束缝合固定在死腔最深处，再用皮瓣封闭创面，缝合各个切口并放置引流。

终于，这块困扰患者许久的大病灶，重获新生。

术后 7 月 22 日，患者切口对合良好，准予出院，回到当地医院继续康复治疗。

2024 年 9 月，患者出院 2 个月。虽然患者家属和当地医院医生都说，患者目前愈合良好，但发来的照片晦暗模糊，我仍然放心不下。

为了亲眼看到患者愈合情况，我抽出周末时间，自己买了张火车票前往湖南。在看到患者不到半年增重了超过 10 斤后，悬着的心终于放下了。

查体显示，患者的会阴、大腿创面已完全愈合，下地行走一切正常，腹部造口排便通畅。不仅如此，会阴部磁共振检查结果显示，肛肠癌变切除的死腔已被「前来支援」的股薄肌束完全填塞，外部皮瓣愈合良好。甚至胸部 CT 也显示肿瘤「转移灶」稳定。

如今，距离患者前来杭州求助已过去整整一年半，我受伤的右手腕也早已卸下护具。医院奔忙的日常中，唯有偶尔提起重物时一闪而过的隐痛，仍在提醒我，那段惊涛骇浪般的经历，确曾真实发生。

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题图来源：视觉中国

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